Demande d'adhésion — GESADHERENTS

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Indiquez tous les éléments nécessaires à l'établissement de la convention de mise à disposition vous liant au GESA.

1. Vous êtes *

Une MSP (Maison de santé pluriprofessionnelle) Une CPTS (Communauté professionnelle territoriale de santé) Un ou plusieurs professionnels libéraux de santé Autre : précisez

2. Indiquez le nom de votre structure *

3. Indiquez votre numéro SIRET et code APE *

4. Indiquez l'adresse complète de votre siège social *

5. Noms, prénoms et statut du représentant légal *

Exemple : Monsieur X — Président de la CPTS

Nom

Prénom

Statut

Autres représentants légaux (facultatif)

6. Vos coordonnées *

Téléphone

E-mail

7. Avez-vous un référent RH ? Si oui, indiquez ses nom, prénom, statut et coordonnées *

Le référent RH est l'interlocuteur privilégié de votre structure avec le GESA.

8. À partir de quand souhaitez-vous adhérer au GESA ? *